|
Mẫu số 01/PYC (Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường) |
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:.......Quyển.... Ngày…... / ...… / .......… Người nhận hồ sơ (Ký và ghi rõ họ, tên) |
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
|
..........., ngày.........tháng........năm............. |
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI
Kính gửi: ...........................................................................................................
Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:......................................................
Đại diện là ông (bà)…………......................................................................................
Số CMTND/Hộ chiếu..................................................................................................
cấp ngày…./…../…..tại …………...........; Quốc tịch...................................................
Địa chỉ:......................................................................................................................
......................................................................................................................................
Số điện thoại...........................; fax...........................; E-mail: ...............................;
Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp của Thửa đất số………….…, địa chỉ…………………………………………………..……...................................….
(đánh dấu “X” vào nội dung cần cung cấp thông tin):
|
☐ Thửa đất 1 ☐ Người sử dụng đất 2 ☐ Quyền sử dụng đất ☐ Tài sản gắn liền với đất ☐ Tình trạng pháp lý |
☐ Lịch sử biến động ☐ Quy hoạch sử dụng đất ☐ Trích lục bản đồ ☐ Trích sao GCNQSDĐ ☐ Giao dịch đảm bảo |
☐ Hạn chế về quyền ☐ Giá đất ☐ Tất cả thông tin trên |
Mục đích sử dụng dữ liệu:
........………….......................................................................................................
Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả: ……....….……bộ
|
☐ Bản sao giấy chụp lại ☐ Gửi EMS theo địa chỉ |
☐ Nhận tại nơi cung cấp ☐ Fax |
☐ Lưu trữ điện tử USB, CD |
Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.
|
|
NGƯỜI YÊU CẦU (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức) |
[1] Dữ liệu Thửa đất bao gồm: Số hiệu thửa đất, số tờ BĐĐC, diện tích, địa chỉ.
2 Dữ liệu Người sử dụng đất bao gồm: Họ tên vợ chồng, năm sinh, CMND, địa chỉ.
